COMUNE DI  S. MARIA LA LONGA
          PROVINCIA DI UDINE

ASSEVERAZIONE NORME PER LA SICUREZZA E PER LA PREVENZIONE DI INFORTUNI CONSEGUENTI AL RISCHIO DI CADUTE DALL’ALTO
(in dichiarazione sostituiva di atto notorio ai sensi art.47 del Testo Unico approvato con D.P.R. 28 dicembre 2000 nr.445)
 
Il sottoscritto in qualità di :

TECNICO  INCARICATO	
cognome e nome	
.......................................................................................................................	
nato/a a	
..................................................	prov.	|__|__|	il	___/___/___	
con studio a	
.............................................................................	CAP	|__|__|__|__|__|	
in via/piazza/località	
.............................................................................	n°	
...............................	
telefono	
.......................................	cellulare	
...........................................................	
e-mail	
..........................................................................	fax	
................................................	
codice fiscale/partita IVA	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
iscritto all’Albo/Ordine/Collegio dei/degli	
..................................................................................	
della Provincia di	
..................................................................	n°	
................................	

Per conto di:

Nominativo del committente	
.....................................................................................................	
altri titolari oltre al presente dichiarante	NO	SI n°   ….........................	
(in caso di più dichiaranti, compilare una scheda anagrafica per ogni singolo soggetto)	
nato/a a	
...............................................	prov.	|__|__|	il	___/___/___	
residente/con sede a	
.......................................................................	CAP	|__|__|__|__|__|	
in via/piazza/località	
...................................................................................	n°	
..............	
telefono	
.........................................	cellulare	
.............................................	
email:	
..............................................................................................................	
codice fiscale/partita IVA	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
in qualità di(2):	
..............................................................................................................	
del fondo/edificio/unità immobiliare sito/e a.	
................................................................................	
in via/piazza/località	
...................................................................................	n°	
..............	
nel C.C. di 	
..........................................................................	P.T. n	
.................	
Sez.	
....	foglio	
........	mapp. o p.c.n.	
...............................................	sub.	
.................	

In riferimento alla pratica:

	S.C.I.A. ai sensi dell’art.17 L.R. 19/2009.	

	D.I.A. in alternativa a P.d.C. ai sensi dell’art.18 L.R. 19/2009.	

		

	Permesso di costruire. ai sensi dell’art. 19 L.R. 19/2009.	

per l’intervento di 

_______________________________________________________________________________________________	
	
_______________________________________________________________________________________________
	
  _______________________________________________________________________________________________

DICHIARA E ASSEVERA
sotto la propria esclusiva responsabilità civile e penale, che le opere sopra menzionate: 

•	rientrano nel campo di applicazione della L.R. 16 ottobre 2015 n. 24;

DICHIARA E ASSEVERA
sotto la propria esclusiva responsabilità civile e penale,
1.	che in relazione agli interventi edilizi in da eseguirsi ai sensi degli articoli 17, 18, 19 della L.R. n. 19/2009, la documentazione progettuale depositata e prevista dall’articolo 6 comma 1, lettere a), b) della L.R. 16 ottobre 2015 n. 24, risulta conforme alle disposizioni dettate dalla Legge Regionale medesima e allegato A, al D.Lgs. n. 81/2008, dispone ogni norma garante la sicurezza degli operatori durante l’esecuzione dei lavori in quota;

2.	la documentazione progettuale depositata, non comporta valutazioni tecnico discrezionali da parte del Comune. 

Tutte le informazioni e dichiarazioni contenute nella presente istanza vengono rese, ai sensi e per gli effetti degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 e s.m.i., sotto la personale responsabilità del/dei sottoscritto/i, consapevole/i delle sanzioni penali richiamate dal successivo art. 76 e dall’ art. 495 del C.P. e della possibilità che sulle stesse vengano effettuati controlli, anche a campione.
Allegare documenti d’identità dei dichiaranti.

Data, _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _		 IL TECNICO _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 
 (timbro e firma)

IL COMMITTENTE _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 
				             (firma)